Imagine conseguir prever se será necessário passar ou não por uma quimioterapia para o seu tratamento de câncer? O avanço da medicina possibilitou isso a diversas mulheres com câncer de mama através dos exames genéticos ONCOTYPE DX e ENDOPREDICT.
No entanto, muitas mulheres estão tendo esse direito negado arbitrariamente pelos planos de saúde, que se recusam a cobrir o exame e colocam as pacientes em situação extremamente delicada, tendo que desembolsar uma quantia alta para conseguir saber qual o tratamento mais adequado para o seu câncer. Ou então, o que é pior, as pacientes que não conseguem pagar o valor do exame, acabam se submetendo a um tratamento quimioterápico que pode ser desnecessário, além de altamente tóxico e invasivo.
Dessa maneira, recusar a realização do exame é uma prática extremamente abusiva dos planos de saúde que não podem negar à paciente os exames ONCOTYPE DX e ENDOPREDICT caso eles sejam prescritos pelo médico, mesmo que eles estejam fora do rol da ANS.
Nesse texto vamos te explicar como conseguir que o plano de saúde forneça referidos exames.
Saiba ainda que pacientes com câncer de mama possuem diversos direitos além da cobertura dos exames necessários pelo plano de saúde. Quer saber mais sobre esses direitos? Clique aqui.
O que é o ONCOTYPE DX?
Algumas mulheres com tumores hormonais positivos possuem nenhum ou quase nenhum benefício com o tratamento quimioterápico, o que somente seria prejudicial às próprias pacientes, que se submeteriam a um tratamento extremamente invasivo sem necessidade.
Desse modo, o Oncotype é um teste molecular que analisa a necessidade de realização do tratamento quimioterápico ou não.
Assim, o exame é capaz de detectar a efetividade no emprego da quimioterapia, o que é um grande avanço para as mulheres e para a eficácia de seu tratamento. Esse exame é mais indicado para mulheres pós-menopausadas.
O exame utiliza uma classificação de 0-100 para determinar o risco dos tumores, os que estão abaixo de 11 são considerados de baixo risco, enquanto os acima de 25 já são de alto risco. Nos tumores de baixo risco, o tratamento quimioterápico não apresenta benefícios, enquanto que os tumores de alto risco necessitam de quimioterapia.
O exame, apesar de extremamente benéfico para as pacientes, possui um valor elevado de R$17.500,00 (cotações de janeiro de 2023), o que o torna quase inviável para as pacientes arcarem do próprio bolso, devendo ser fornecidos pelos planos de saúde.
O que é o ENDOPREDICT?
Na mesma linha do ONCOTYPE DX, o exame ENDOPREDICT prevê a chance de recorrência precoce e tardia do câncer de mama. Assim, os médicos conseguem detectar os casos com baixo risco de recorrência do câncer de mama em dez anos podendo dispensar a quimioterapia das pacientes que não se beneficiariam do tratamento, enquanto que as pacientes com alto risco de recorrência devem ser encaminhadas à quimioterapia.
O ENDOPREDICT, diferentemente do ONCOTYPE, é indicado para pacientes que ainda não atingiram a menopausa.
O exame pode chegar a até R$20.400,00 (cotação de janeiro de 2023) também sendo inviável para as pacientes arcarem com o valor sem o custeio pelo plano de saúde.
Plano de saúde deve custear ONCOTYPE DX e ENDOPREDICT
Quando as pacientes solicitam os exames ONCOTYPE DX e ENDOPREDICT, os planos de saúde costumam negar sua realização com base no argumento de que tais exames não estariam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O rol da ANS é responsável por estabelecer a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos de saúde, assim, caso um procedimento não esteja previsto no referido rol, os planos de saúde entendem que não precisam custeá-lo.
No entanto, tal interpretação dos planos de saúde é equivocada. Isso porque, havendo expressa recomendação médica, os planos de saúde devem fornecer os exames, mesmo que eles não estejam previstos no rol da ANS.
A recusa do custeio por parte dos planos de saúde configura conduta abusiva. O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 51, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabelecem obrigações consideradas iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, como é o caso da negativa do custeio do exame que faz com que o consumidor tenha que pagar uma quantia significativa do próprio bolso.
No mais, em 2022 o STJ decidiu que o rol da ANS é taxativo apenas em regra, ou seja, a lista de procedimentos ali descritos não é totalmente limitante/restritiva. Isso porque, em situações excepcionais, os planos de saúde estão obrigados a custear os procedimentos não previstos na lista.
Assim, de acordo com o STJ, os planos de saúde ainda deverão custear os procedimentos não previstos no rol, como o ONCOTYPE DX e o ENDOPREDICT se:
- não existir para a cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.
- Se, não havendo outro substituto terapêutico para o procedimento, ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, o procedimento indicado pelo médico não for expressamente indeferido pela ANS.
- Se, não tendo sido o procedimento expressamente indeferido pela ANS, houver comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e houver recomendações do procedimento por órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros
Assim, não existindo outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o paciente e sendo o exame receitado pelo médico que acompanha o paciente, ele deverá ser fornecido pelo plano de saúde mesmo quando não constante no rol da ANS.
O que fazer se o plano de saúde não custear o ONCOTYPE DX ou o ENDOPREDICT?
Caso o plano de saúde se recuse a custear o ONCOTYPE DX ou o ENDOPREDICT e você possua prescrição médica de que referido exame é necessário para melhor definir o seu tratamento, é preciso ingressar com uma ação judicial.
No nosso escritório estamos acostumadas a lidar com esses casos e conseguimos reverter as decisões arbitrárias dos planos de saúde na justiça, garantindo à diversas mulheres o direito de realizar os exames.
Para ingressar com a ação judicial é necessário possuir a negativa do plano de saúde, que pode ser comprovada através de e-mail, carta, prints do canal de atendimento do plano de saúde, gravação de ligação telefônica, entre outros meios de prova.
Também é necessário possuir o laudo do médico que acompanha o paciente recomendando a realização do exame, bem como demonstrando o porquê referido exame é o indicado para o seu tratamento.
Com esses documentos em mãos, é necessário contatar um advogado que irá ingressar com um processo e solicitar uma medida liminar, garantindo que o exame possa ser feito com a maior brevidade possível, sem ter que aguardar o final do processo.
Não deixe que seu direito seja prejudicado por uma negativa abusiva do plano de saúde, se precisar de ajuda, entre em contato com a nossa equipe.
Você pode conferir mais direitos das pessoas com câncer aqui.